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Questionnaire médical

Ce questionnaire est à renseigner avant votre première consultation. Il permet au praticien de connaître vos antécédents, vos traitements en cours et vos allergies : certains d’entre eux — anticoagulants, antiagrégants, bisphosphonates, antécédents cardiaques, diabète, grossesse en cours — modifient la conduite du traitement. Vos réponses sont couvertes par le secret médical.

1 Step 1
Renseignements personnels
Identité de genre
Informations médicales
Avez vous ou avez vous eu des problèmes de santé ?
Renseignements complémentaires
Fumez-vous ? Tabac ? Cigarette électronique ? Autre ?
Etes-vous stressé(e) ou avez-vous eu de gros stress antérieurement ?
Etes-vous suivi régulièrement par un médecin traitant ?
Etes-vous sujet à malaises ou vertiges ?
Etes-vous allergique à certains médicaments ?
Y a t-il des médicaments que vous supportez mal ?
Prenez-vous régulièrement des médicaments ?
Prenez-vous des Biphosphonates ?
De quelle manière ?
Prenez-vous ou avez vous pris des IMAO (antidépresseurs puissants) ?
Avez-vous déjà eu une anesthésie locale ou générale ?
Etes-vous enceinte ou susceptible de l’être ?
Allaitez-vous ?
Avez-vous déjà eu une anesthésie dentaire ?
Avez-vous déjà eu un traitement parodontal ?
Avez-vous déjà eu un traitement d’orthodontie ?
Avez-vous mal aux dents ?
Avez-vous mal aux gencives ?
Avez-vous déjà eu des abcès dentaires ?
Vos gencives saignent-elles au brossage ou spontanément ?
Avez-vous des dents mobiles (qui bougent) ?
Savez-vous si vos parents, frères ou sœurs ont eu des problèmes similaires ?
Portent ou portaient-ils des appareils dentaires ?
Vous sentez-vous bien avec vos dents et/ou vos gencives ?
Avez-vous des sensibilités dentaires au froid ?
Avez-vous l'impression d'avoir mauvaise haleine ?
Combien de fois par jours vous brossez vous les dents ?
Utilisez vous une brosse électrique ?
Utilisez vous des brossettes ou du fil tous les jours ?

Lors de nos interventions chirurgicales au cabinet, nous pouvons être amenées à utiliser des biomatériaux de comblement ou de régénération osseux. Ceux-ci sont d’origine animale : bovin ou porcin.

Seriez-vous d’accord pour que nous utilisions ces produits en cas de nécessité thérapeutique ?

Conformément à la loi « informatique et libertés » du 06 janvier 1978, vous disposez d’un droit d’accès et de rectification des données personnelles vous concernant auprès de votre chirurgien-dentiste.

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Le secrétariat vous répond du lundi au vendredi de 9h à 13h et de 14h à 18h (le mardi jusqu’à 17h), et le samedi de 9h30 à 13h30.

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